广东省医保局：今年重点打击职业骗保人

4月2日上午，广东省医疗保障局、广州市医疗保障局联合举办2025年基金监管集中宣传月活动启动仪式。活动以“医保基金安全靠大家”为主题，对2025年全省医保基金监管集中宣传月活动进行统一部署动员。

启动仪式现场。

今年，省医保局把定点零售药店和“肿瘤、麻醉、重症医学”3个领域纳入欺诈骗保自查自纠范围，并重点打击职业骗保人群体。

7月起实行“无码不付”

启动仪式上，省医保局党组书记、局长肖学介绍了广东省2025年医保基金监管集中宣传月活动内容，号召和鼓励各职能部门、定点医疗机构及零售药店、广大医务工作者和人民群众，共同参与到规范使用医保基金，维护基金安全的宣传活动中来，促进广东省医保基金的使用监管更加规范、更加安全。

根据国家医保局部署，广东今年将药品追溯码信息采集应用列为重要工作。药品追溯码是每盒药品的唯一“电子身份证”，每个药品包装上都印有唯一的追溯码，其应用有助于构建“来源可溯、去向可追、风险可控、责任可究”的全方位监管体系。

从今年7月起，全国医保将实行依码支付、无码不付。广东将加大工作力度，推进定点医药机构全流程、全量采集，确保医保药品销售“应扫尽扫、依码结算、依码支付”，保障用药安全和医保基金合理规范使用。

以广州为例，于2024年8月底启动相关工作，采取灵活采集模式迅速铺开，截至2024年11月9日，已有9139家定点医药机构实现了医保药品追溯码信息扫码应用。

同时，广东将推进医保支付资格管理，实现“监管到人”“处罚到人”。对定点机构医务人员和药店经营管理主要负责人实施“驾照式记分”管理，为诚信医者撑腰，向违规行为亮剑，更好地守护患者、保护医者，用好每一分医保基金。

在3个新领域开展自查自纠

在开展打击欺诈骗保专项整治工作方面，今年与以往相比有什么不同？

省医保局党组成员、副局长陈启坚介绍，首先是按照国家医保局要求，要求所有两定机构（定点医疗机构和定点零售药店）都要自查自纠，这就意味着定点零售药店也被纳入自查自纠主体。为此，省医保局已分别梳理下发了两套问题清单，供两定机构对照查纠。

其次是扩大了自查自纠范围。去年自查自纠范围是“心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验”6个领域，今年新增了“肿瘤、麻醉、重症医学”3个领域。对这9个领域，省医保局梳理下发了问题清单，组织定点医疗机构自查自纠；省级飞行检查时，将重点检查这9个领域的自查自纠情况。

“第三，我们今年增加了打击职业骗保人这个重点。”陈启坚介绍，所谓职业骗保人，指的是以非法获取医保基金为目的，长期、多次或组织化欺诈骗取医保基金的个人或团体，“这类群体熟悉医保政策和业务流程，通过各种欺诈手段骗取医保基金，严重威胁医保基金安全，必须坚决予以打击。”

与此同时，省医保局将继续充分利用大数据智能监管系统，围绕重点整治的问题，开展数据比对分析，筛查可疑线索，提高飞行检查的精准度；推进药品追溯码应用监管，对“回流药”等违法行为实现精准发现、精准打击。

南方+记者 钟哲

【作者】 钟哲

广东健康头条