完全病历怎么写

完整病历的书写应当遵循以下规范和步骤：

患者基本信息

姓名

性别

年龄

职业

婚姻状况

住址

联系电话

主诉

促使患者就诊的最主要症状（体征）及其持续时间。

现病史

围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。主要包括：

起病的情况：何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。

主要症状的发生和发展情况：按主要症状发生的先后详细描述，直至入院时为止，包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓解或加剧的因素以及伴随的症状。

伴随症状：注意伴随症状与主要症状相互关系，伴随症状发生的时间特点和演变情况，与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。

既往史

既往一般健康状态。

所患疾病。

预防接种史。

外伤手术史。

输血史。

食物药物过敏史和长期用药史。

个人史

出生喂养史。

生长发育史。

饮食习惯。

吸烟、饮酒等不良嗜好。

职业暴露史。

睡眠习惯。

是否饲养宠物。

家族史

父母年龄、职业及健康状况。

是否近亲结婚。

家庭经济情况。

居住环境。

家中是否有遗传性疾病或急、慢性传染病患者。

体格检查

体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

一般状况：发育与营养状况、体位、病容、神志、步态、表情和面容等。

系统检查：包括皮肤、淋巴结、头部、五官、颈部、胸部、腹部、脊柱、四肢等。

辅助检查

各项实验室检查结果。

影像学检查结果。

其他特殊检查结果。

初步诊断

根据病史和体格检查结果，提出可能的疾病诊断。

治疗方案

根据病情综合评估后制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗、营养调理和休息等。

记录日期和医生签名

记录病历的日期和医生的签名，以确保病历的真实性和可追溯性。

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。